姓  名

性  别

出生年月

籍  贯

学  号

贫困生类别

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手机号码

是否申请国家助学贷款

是   否

所在学院、专业、班级

家长姓名

与联系电话

家长工作

单  位

应缴学杂费

元

已交学杂费

元

尚欠学杂费

元

申请缓缴

理  由

缓缴申请

与

还款计划

在      年   月   日之前

缴还学杂费计            元

在      年   月   日之前

缴还学杂费计            元

本人现向学校申请缓缴部分学杂费，并承诺及时、足额地按以上还款计划缴纳学杂费。

                            申请人签名：

年   月   日

联系家长

相关信息

班主任签名：

                                         年   月   日

辅导员

意 见

辅导员签名：

                         年   月   日

所在学院

意  见

分管领导签名：

                             （盖章）    年   月   日